関東ＩＴソフトウェア健康保険組合
理
事
長
同
殿
意
書
健康保険法に基づく傷病手当金の支給決定を行うにあたり、関東ＩＴソフト
ウェア健康保険組合が関係機関に対して、給付記録・療養の給付記録・診療履
歴・年金等
他の法令による保険給付受給に関する情報等の照会を行うこと、
また、関係機関が上記照会の回答をすることに同意いたします。
※関係機関とは、前加入保険者、医療機関、年金事務所等をさします。
※照会が複数となる場合は、本同意書の写しも有効とさせていただきます。
平成
年
月
日
記号−番号
被保険者住所
被保険者氏名
㊞

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