第１１号様式（第１０条関係）
世田谷区環境配慮型住宅リノベーション推進事業補助金交付請求書
年
世田谷区長
月
日
あて
（郵便番号
−
住所 世田谷区
）
丁目
番
号
ふりがな
氏名
電話
㊞
（
）
年
月
日付
第
号で交付額を決定した旨の通知の
あった世田谷区環境配慮型住宅リノベーション推進事業補助金について、下記のとお
り請求します。
記
１
請求金額
￥
２
補助対象住宅の所在地（住居表示）及び名称
世田谷区
丁目
番
号
（添付書類）
＜補助対象者が補助金を受領する場合＞
１ 補助事業にかかった費用の領収書（写し）
＜補助金の受領を施工者に委任する場合＞
１ 補助事業にかかった費用の請求書（写し）、自己負担分の領収書（写し）
２ 委任状