別紙３ 第１号様式（第６条関係） 電話訪問利用申請書 申請日 世田谷区長 住 所 年 月 あて 世田谷区 丁目 申 ふりがな 請 氏 名 者 生年月日 番 号 性 別 男 ・ 女 年 電話番号 （ 月 日（ 歳） ） ☆各項目の該当する番号に○をつけて、必要事項をご記入ください。 １ ひとりぐらし ２ 高齢者のみ世帯 世帯構成 緊急連絡先 関係機関等 希望回数 及び日時 氏名 続柄 住所 電話 名称等 電話 １ 月に１回 毎月第 曜日 ２ 週に１回 毎週 曜日 ３ 週に２回 毎週 曜日と ４ 午前 10 時∼正午 ５ 正午∼午後 1 時 曜日 ６ 午後 1 時∼午後 3 時 ※1∼3 の回数(曜日等記入)と、4∼7 の時間帯を選択。 ７ 午後 3 時∼午後 5 時 備 考 ☆ 区事務処理欄 日 決 定 年 月 日 認定・却下 年 月 廃 止 年 月 日 年 月 決裁欄 受 付 年 月 日 年 月 係員 係長 日 理 日 由（却下・廃止） 課長 日
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