様式第４号（第５条関係）
請　求　書
年度日南市全国スポーツ大会等出場激励金を交付してくださるよう下記のとお
り請求します。
請求金額
金　円
年
月
日
住 所
氏 名
日南市長　様
≪振込希望口座≫
金融機関名
本・支店名
預金の口座
口座番号
ふ　り　が　な
口座名義人
㊞