第１１号様式（第１１条関係）
設 備 処 分 承 認 申 請 書
年
月
日
（宛先）新居浜市長
住
所 〒
ふり
がな
氏
－
名
㊞
電話番号
新居浜市省エネ・新エネ設備導入支援助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり
申請します。
補
助
年
度
年度
補 助 事 業 の 名 称
新居浜市省エネ・新エネ設備導入支援補助事業
設
□ 太陽熱利用システム
□ 太陽熱高度利用システム
□ 家庭用燃料電池システム
□ 家庭用蓄電池システム
備
の
種
類
（該当するものに☑）
補 助 金 交
付
確定通知年月日
設 備 の 設 置 場 所
年
月
分
の
方
法
（該当するものに☑）
処
分
の
時
期
処分の理由
※詳細に記入してください。
必要に応じて関係書類を添付してく
ださい。
補 助 金 交
付
確 定 通 知 番 号
第
号
新居浜市
□ 譲渡
処
日
□ 交換
□ 貸与
□ 担保
□ 廃棄
具体的に
□その他（
）
年
月
日