住民票の写し等交付請求書・申出書 Application form for a copy of Juminhyo (Certificate of Residence) 請求には本人確認資料が必要です【運転免許証・保険証・在留カードなど】三郷市長　あて平成　年　月　日 ①どなたの証明が必要ですか？ Whose entry do you need to be stated on your copy? フリガナ Name in full 氏名西暦　明治　Date of birth 生年月日大正　昭和　平成　年　月　日 Misato-shi Address 三郷市住所 ②どの証明が必要ですか？ Which entries do you need to be stated on your copy? All family members Certificate of elimination Individual Juminhyo Certificate of the entry ツウ通記載事項証明個人　通住民票通通除住民票世帯全員 (各・併せて) 通 (全員・個人) ※必ず、下記を選択してください Be sure to answer following questions. Certificate of Residence 続柄・本籍の記載 Entries of the relationship /registered domicile 外国人が含まれる場合特有の記載 Entries for foreign residents 特別に記載が必要な場合のみ Not necessary Relationship　必要なし続柄 Registered domicile 本籍（日本人のみ） ※第三者からの請求は、特別な理由がある場合のみ記載できます。 Not necessary Residence cardnumber, visa status, period of stay Nationality 必要なし国籍等 ※外国人が含まれない場合は、記入不要です。在留カード等の番号在留資格・期間　等旧住所　旧氏名　通称の履歴　その他世帯主変更の履歴（変更の日付）　〔遺族年金・未支給年金請求等〕住民票コード〔年金の請求のため・その他：　〕不在住証明通その他その他の証明住所変更証明通 ※ 偽りその他の不正手段により交付を受けたときは、３０万円以下の罰金に処せられます ※ プライバシーの侵害等につながる恐れのある申出には応じられません通旧住所 ③ 請求者・申出者はどなたですか？（本人・同じ世帯の人の場合は、窓口に来た方）第三者申出の場合は、裏面に申出理由の記入が必要です。 Who is the applicant? ※☑本人は『電話』、☑同じ世帯の人は『氏名・生年月日・電話』を記入してください。（☑第三者はすべて記入） The stated person Applicant 本人請求者（又は申出者）電話 ℡ Name in full A member of the same household 委任状持参の場合、代理人の氏名等は裏面に記入してください。携帯・自宅 Others 同じ世帯の人第三者裏面に申出理由の記入が必要です）（フリガナ氏名社判（法人名） Date of birth 生年月日 ①の方との関係西暦・明治大正・昭和・平成年月法人の場合は押印してください日 Address 住所受付 1点免許・旅券・住B・在留・障手・保証・年金・社証(写有)・学証(写有)・生保・その他( 2点住A・社証(写無)・学証(写無)・預通・キカ・クカ・診券・その他（　）聴聞１・聴聞２ ) ★申出者が第三者の場合、申出理由を記入してください。第三者からの申出は、正当な理由がなければ交付できないことになっています。（住民基本台帳法１２条の権利の行使、義務履行のため　国又は地方公共団体に提出するため　その他利用目的　何のために、どの部分（現住所・転出先・本籍地等）が必要か、具体的に記入してください The purpose of the application 申出の理由（請求の理由）提出先年金事務所・裁判所・法務局・銀行・信用金庫・郵便局【疎明資料】　契約書・申込書・催告書・戸籍謄本等・その他（　）　【契約日・申込日等】　年　月　日 ★代理人として窓口に来た方は、どなたですか？ Name in full 氏名法人の場合請求者・申出者との関係押印してく Relationship with the applicant ださいフリガナ（ Date of birth ）社判（法人名）生年月日 Information about the proxy 社員・取引先西暦・明治大正・昭和・平成年　月　日電話　℡　(携帯・自宅）（　） Address 住所【代理権限】　委任状・委託契約書・戸籍・登記・資格証・確約書・（　） ※法人等の担当者へ委任の場合、社員証・在籍証明・（　） ★使者として窓口に来た方は、どなたですか？ Information about the emissary Name in full 請求者・申出者等との関係フリガナ Relationship with the applicant or the proxy 氏名（　）社員・取引先 Date of birth 生年月日西暦・明治大正・昭和・平成年　月　日電話　℡　(携帯・自宅）（　） Address 住所【在籍確認（法人の使者のみ）】　社員証・在籍証明書・保険証（使者氏名と法人名記載あるもの）その他（　）※名刺等、個人で作成できるものは除く