様式第１号
平成
袖ケ浦市長
年
月
日
様
申請者 住 所 袖ケ浦市
役職名
氏 名
電 話 （
）
資 材 支 給 等 申 請 書
平成
年度において（市道
線・生活道路・道路排水路）の（補修・
改良・整備）事業を実施したいので、下記資材の支給等を願いたく申請します。
記
１ 工事場所及び支給希望日
工事場所 袖ケ浦市
工事区間 延長
ｍ・幅員
ｍ・高さ（厚さ）
ｍ
支給希望日 平成
年
月
日（工事予定期間 月 日～ 月 日）
２ 申請資材（重機借り上げ含む）等及び数量
資 材 等 名
規 格
数 量
備 考
３ 工事現場見取り図（住宅地図又は市内地図１万分の１を添付）
４ 現場状況（詳細に必ず記入してください。）
※カッコ内は該当項目に○印を付して下さい。