様式１
平成
年
月
日
袖ケ浦市長 出口 清 様
区分区等名称
市政協力員名
住
所 袖ケ浦市
電
話
要 望 書
１ 件 名
２ 要望内容（具体的に記入してください）
３ 添付書類
(1) 位置図（住宅地図の写し等）
周辺に目印がない場合は、広域図と詳細図を添付
(2) その他 状況のわかる写真等
印