様式第1号(第3条関係) 平成 年 月 日 袖ケ浦市長 出口 清 様 区・自治

様式第1号(第3条関係)
平成
年
月
日
袖ケ浦市長 出口 清 様
区・自治会等名
住
所
代 表 者 氏 名
電話番号
防犯灯設置要望書
このことについて、下記のとおりの設置を要望します。
記
1. 設置要望数
基
2.設置要望箇所
№
①
②
③
地
番
3.設置要望箇所の略図
(設置要望箇所の図面添付)
4.提出先
袖ケ浦市役所 市民健康部市民活動支援課
(電話番号 62-3106)
(電柱番号)
㊞
様式第2号(第3条関係)
年
月
日
袖ケ浦市長 出口 清 様
地権者
住 所
氏 名
電話番号
防犯灯設置承諾書
このことについて、下記のとおり防犯灯の設置を承諾します。
記
1 防犯灯設置場所として承諾する番地
袖ケ浦市
㊞