様式第１号（第３条関係）
平成
年
月
日
袖ケ浦市長 出口 清 様
区・自治会等名
住
所
代 表 者 氏 名
電話番号
防犯灯設置要望書
このことについて、下記のとおりの設置を要望します。
記
１． 設置要望数
基
２．設置要望箇所
№
①
②
③
地
番
３．設置要望箇所の略図
（設置要望箇所の図面添付）
４．提出先
袖ケ浦市役所 市民健康部市民活動支援課
（電話番号 ６２－３１０６）
（電柱番号）
㊞
様式第２号（第３条関係）
年
月
日
袖ケ浦市長 出口 清 様
地権者
住 所
氏 名
電話番号
防犯灯設置承諾書
このことについて、下記のとおり防犯灯の設置を承諾します。
記
１ 防犯灯設置場所として承諾する番地
袖ケ浦市
㊞