様式第１号（第３条関係） 高齢者等生活支援用具給付・貸与申請書 年 袖ケ浦市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 (対 象 者 と の 続 柄 ) 私は、次のとおり、高齢者等生活支援用具の給付・貸与を申請します。 対 象 者 男・女 氏 名 住 所 世 帯 の 状 況 氏 生年月日 年 月 日生( 袖ケ浦市 名 障害者手帳の有無 介護認定の有無 続柄 世帯員の状況 生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 手帳の 身体 種 その他（ 療育 精神 有・無 有・無 類 ） 介護被保険者番号 給 付 (貸 与 )を 受 け たい用具の種類 給 付 (貸 与 )が 必 要 な理由・状況等 生活保護受給の有無 あり ・ なし 福祉電話の貸与 所得税課税の有無 非課税 ・ 課税 歳)
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