※学生番号（１０月から在籍する学部・学府）が不明の場合は記入不要 ＜ドミトリー・伊都協奏館用＞ 学生番号 入居申請書 平成 年 月 日 九州大学学生寄宿舎管理運営責任者 九州大学理事・副学長 殿 申請者： 貴学の学生寄宿舎に下記のとおり、入居を申請しますので、ご許可くださるようお願いします。 記 入居希望 学生寄宿舎（※第２希望以下でドミトリー３を選択することはきません。） 第１希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１ □ドミトリー２ □ドミトリー３ □伊都協奏館 第２希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１ □ドミトリー２ □伊都協奏館 □第２希望以下なし 第３希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１ □ドミトリー２ □伊都協奏館 □第３希望以下なし 第４希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１ □ドミトリー２ □伊都協奏館 □第４希望なし 平成２８年10月１日から入学・進学・在学する学部・学府を記入すること。 ※いずれかに○をすること 学部・学府 学科・専攻 年生 学部 ・ 修士 ・ 博士 ・ 専門職 生年月日 年 月 日 （ 歳） （ふりがな） 氏名 男 ・ 女 （いずれかに○） 写 真 貼 付 （上半身・脱帽） 郵便番号（ － ） 現住所 電話 携帯番号 e-mail: 帰 住所 〒 － 省 先 電話 （ － － ） 続柄 就 学 者 を 除 く 家 族 同 一 生 計 の 家 族 氏名 年齢 職業 大学 記入欄 年収 父 千円 母 千円 - - 続柄 氏名 年齢 ※設置者 ※学校区分 記入例 ○○○ ○○○ 17 国公立・私立 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 ・自宅 ・自宅外 国立 九州大学 ・自宅外 国公立・私立 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 国公立・私立 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 国公立・私立 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 国公立・私立 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 ・自宅 ・自宅外 ・自宅 ・自宅外 ・自宅 ・自宅外 ・自宅 ・自宅外 本人 就 学 者 注１ ※の箇所は、該当するものに○印を付けてください。 注２ 大学記入欄には記入しないでください。 注３ 個人情報の取扱いについて 入居希望者身上調書に記載された個人情報は、入居者選考及びそれに伴う連絡のみに使用し、他の目的には一切使用しません。 なお、入居申請時に提出された書類等については返却しません。 大学記入欄 □母子・父子世帯（ 千円） □長期療養者世帯（ 千円） □障害者・要介護世帯（ 千円） ※通学区分 大学 記入欄
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