健　康 診 断 書
住　所
氏　名
生年月日
昭和・平成 年　月 日生
歳
性　別
身
長
男　・　女
㎝
胸部Ｘ線
所
見
体
重
㎏
血
圧
／　ｍｍＨｇ
主な既往症
右 （　）
視
その他異状
力
左 （　）
所見および
特記事項
右
聴
力
左
上 記 の と お り 証 明 い た し ま す
平成 年　月　日
医療機関名　所在地
名　称
氏　名
印　

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