健 康 診 断 書 住 所 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 歳 性 別 身 長 男 ・ 女 ㎝ 胸部Ｘ線 所 見 体 重 ㎏ 血 圧 ／ ｍｍＨｇ 主な既往症 右 （ ） 視 その他異状 力 左 （ ） 所見および 特記事項 右 聴 力 左 上 記 の と お り 証 明 い た し ま す 平成 年 月 日 医療機関名 所在地 名 称 氏 名 印
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