嘱託 非常勤嘱託員（土木行政事務）採用選考考査受験申込書 ※ 写真貼付欄 希望職種 土木行政事務 縦 4.5 cm ふりがな 氏 横 3.5 cm 性別 名 生年月日 昭和・平成 （〒 住 年 月 － ） 所 学 歴 学校名 日 【 電話 携帯電話 最終学校 その前 の学校 期 間(在職期間) 職 歴 年 月～ 年 月 （ 年 月） 年 月～ 年 月 （ 年 月） 年 月～ 年 月 （ 年 月） 年 月～ 年 月 （ 年 月） 年 月～ 年 月 （ 年 月） (注)県の職歴がある場合は、所属名（県○○課、県○○ 事務所等）まで記入すること。 自動車の運転免許 （ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ） 歳（平成２７年４月１日現在年齢）】 （ （ 学部・学科等名 □あり 男 ・ 女 ） ） 入学年月 卒業年月 年 月 年 月 年 月 年 月 志望理由・自己ＰＲ □なし 私は、非常勤嘱託員採用選考考査を前記のとおり受験したいので申し込みます。 なお、私は地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しません。 また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 印 注） 地方公務員法第１６条に該当する者 ・ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） ・ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ・ 新潟県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ・ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主 張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
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