非常勤非常勤職員（事務補助・身体障害者）採用選考考査受験申込書写真貼付欄 ※ 縦 4.5 cm 横 3.5 cm ふりがな氏性別名生年月日昭和・平成（〒住年－月電話（自宅）携帯電話所障身体障害者手帳記載事項害名障害の程度交付機関－－－－交付年月日交付番号第昭和年学校名期間勤務先年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月月日号級都道府県市平成学部・学科等名入学年月学歴職歴歳（平成 28 年４月１日現在年齢）】日【）（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ）男・女卒業年月年月年月年月年月年月年月年月年月職務内容注：裏面も記入すること名称免許資格取得（見込）年月日認定（交付）機関通勤手段：通勤時間：約時間分（勤務場所が特定されている場合のみ記入）志望理由・自己ＰＲ私は、非常勤職員採用選考考査を前記のとおり受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条各号のいずれにも該当しません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。平成年月日氏名印注）地方公務員法第 16 条に該当する人・成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。）・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人・新潟県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人 ◎ 考査会場の準備のために必要ですので、次の事項について回答してください。（１）考査会場で車いすを使用する。はいいいえ ※どちらかに○を記載（２）考査当日必要と思われることがあれば、具体的に記載してください。 ※身体障害者手帳の写しを添えて提出してください。（選考考査当日までに身体障害者手帳が交付される見込みの人は、考査当日に手帳の写しを持参してください。）