熊谷市非常勤嘱託職員（障害者対象）採用選考申込書

熊谷市非常勤嘱託職員（障害者対象）
採用選考申込書
※職員課使用欄
写真貼付欄
（平成２９年２月１日現在）
ふりがな
性　別
氏　名
男・女
縦4～4.5cm
横3～3.5cm
※ 写真の裏面に氏名
を記入してから貼る。
生年月日
昭和・平成　年　月　日【　歳】
住　所
（〒　－　）　電話　（　）
携帯　（　）
学　校　名
学
歴
在学期間
卒業等別
最　終
～
卒業・修了・中退
その前
～
卒業・修了・中退
在職期間
免許資格等
勤　務　先
職
歴
学部・学科
部課・職務内容
現　在
(最終)
～
その前
～
その前
～
その前
～
志望の動機・自己ＰＲ等
パソコン等の使用について、該当するものに✔をしてください。
文書作成ソフト（ＭＳ－Ｗｏｒｄ等）
□入力等の基本操作はできる　□使いこなせる（装飾・加工、差込等の文書編集等）
表計算ソフトウェア（ＭＳ－Ｅｘｃｅｌ等）
□入力等の基本操作はできる　□使いこなせる（加工・関数利用等）
面接等に際し、配慮してほしいことがあれば記入してください。
（例）・車いすを使用する。・口述に代わる筆談等による面接を希望する。
私は、非常勤嘱託職員採用選考を受験したいので申し込みます。
なお、私は地方公務員法第１６条各号※のいずれにも該当いたしません。
また、この申込書の全ての記載事項は事実と相違ありません。
平成　年　月　日　氏名　印
※　地方公務員法第１６条に該当する方
・成年被後見人又は被保佐人
・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの方
・熊谷市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分から２年を経過しない方
・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊
することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した方

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