平成２７年度　与謝野町地域おこし協力隊申込書太枠内を記入してください。受付番号 ※ 受付日任期更新 ※ 年　月　日 ※ 年　月　日年　月　日写真を貼る位置ふりがな氏 ①縦4.5㎝、横4.0㎝以内名 ②上半身正面／無帽／無背景生年月日年月日性別 ③申込前3か月以内に撮影のものふりがな ④写真裏面に氏名記入（〒 - ）現住所電話番号 -　- Ｅ－ｍａｉｌ携帯電話 -　- 緊急時連絡先 -　- 最終学歴卒業年月年職　歴年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月私は、与謝野町地域おこし協力隊の応募条件を承諾のうえ、応募します。なお、私は地方公務員法第１６条各号(下記)に該当しないことを誓約します。年月日氏　名㊞与謝野町長　山　添　藤　真　様地方公務員法第１６条各号 1 成年被後見人又は被保佐人 2 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 3 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 4 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者月してください。氏名（取得（見込）年月日）資　格　・　免　許年月年月年月年月普通自動車運転免許 ① パソコン操作技術・技能（ □ AT限定 □ MT □ ワード □ エクセル □ ＳＮＳ（） □ E-mail □ インターネット） □ その他（） ② その他希望する活動（下記から選択してください。）第１希望担当第２希望担当第３希望担当応募の動機応募に対する家族等の理解 □ 賛成 □ 反対 □ 話していない。 □ その他（ □ 本人の意思に任せている。）趣味・特技健康状態同居予定者アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があれば記入してください。 □無 □ 有（続柄）自家用車持込の有無【希望する活動】第１希望は必ず記入してください。 ①観光振興担当　②道の駅エリア担当　③千年椿エリア担当【添付書類】 □ 自己アピール（Ａ4用紙1枚 1000字程度　※書式自由、パソコン作成可） □ 現住所の住民票の写し（3か月以内に取得したもの。コピー可）【注意事項等】 ※ 応募用紙は、黒色ボールペン等で必ず手書きで記入してください。 ※ 選択肢の欄は該当するものに「ㇾ」をつけてください。 ※ 書ききれない場合は、別紙（任意様式）に記載し、添付してください。 ※ 提出された書類は返却しません。 ※ 申込書に記載された個人情報は、個人情報保護法に基づき厳正に管理します。 □有 □無