非常勤職員 非 常 勤 職 員 採 用 選 考 考 査 受 験 申 込 書 写真貼付欄 ※ 縦 4.5 cm ふりがな 氏 横 3.5 cm 性別 名 生年月日 昭和・平成 （〒 住 年 − 月 ） 日 【 電 話 （ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ） 男 ・ 女 歳（平成 28 年 10 月 11 日現在年齢）】 （ ） （ 入学年月 ） 所 学 歴 携帯電話 学部・学科等名 学校名 卒業年月 最終学校 年 月 年 月 その前 の学校 年 月 年 月 名 免 許 資 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 取得（見込）年月日 格 免許資格の必要な職種の 場合記入すること。 年 月∼ 年 月 年 称 職 歴 年 月 日 年 月 日 認定（交付）機関 志望理由・自己ＰＲ 自動車の運転免許 □あり □なし 私は、非常勤職員採用選考考査を前記のとおり受験したいので申し込みます。 なお、私は地方公務員法第 16 条各号のいずれにも該当しません。 また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 印 注） 地方公務員法第 16 条に該当する人 ・ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。 ） ・ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 ・ 新潟県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人 ・ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主 張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人
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