川崎重工業健康保険組合理事長　殿 □被保険者 ☑被扶養者健常務理事保組合療養費支給申請書事務長課長主事担当申請日平成　XX 年　XX　月　XX　日被保険者証の記号番号事業所ＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸ □川崎重工業　工場 ☑（　㈱○○○○ 被扶養者が → 受診の場合傷病名傷病の原因受診者氏名）被保険者の氏名住所・電話番号川　崎　太　郎〒 XXX - XXXX 川　崎　花　子印㊞妻 ☑昭和 □平成 XX 年 XX 月 XX 日 ○○市　○○町　１－２－３（Tel）続柄生年月日生年月日 0XX ☑昭和 □平成 XXX － XXXX XX 年 XX 月 XX 日年 XX 齢発病または負傷年月日変形性膝関節症－平成　XX 年　XX　月　XX　日 ☑私傷病 □第三者行為（原因）　加齢による外傷や第三者行為の場合は忘れずに！ □業務上（交通事故等）外傷や第三者行為の場合は、「傷病原因届」を添付してください。 □通勤途上名称 ○○クリニック被受診した住所・ △△市　△△町　１－１－１保医療機関電話番号 0XX － XXX － XXXX 険・薬局等医師名 ○○　○○ （Tel）者 □入院診療診療に要記平成　XX　年　XX　月　XX　日～平成　年月日まで 1 日間した費用 XX，XXX 入期間等 ☑通院円欄） □保険証の不携帯　（不携帯の理由： □保険証の発行手続き中申請理由 ☑治療用装具（コルセット等）作成のため　→　装着年月日：平成　XX　年　XX　月　XX　日 □以前加入していた健康保険を使用したため □その他（・川崎重工業(株)、(株)ＫＣＭの被保険者の方には、給与口座に振込みます。また、任意継続被保険者の方には、加入時に指定された口座に振込みます。支払方法）委任欄の記入は不要・「川崎重工業、KCM、任意継続」以外の事業所の方は下記を記入し、事業主欄に記入・押印してもらってください。この給付金の受領に関する権限を事業主（代理人）に委任します。委任被保険者欄氏名川　崎　太　郎㊞印住所 ○○市 ○○町３－２－１事業主名称㈱○○○○ (代理人) 氏名 △△　△△ 事業主印㊞（注意）１．自費で診療を受けたときは、受診先から発行された「診療報酬明細書（レセプト）」または「領収明細書」と「領収書（原本）」を添付してください。２．コルセット等治療用装具の場合は、「医師の意見書」と「領収書（原本）」を添付してください。平成組支給期間合平成決定備考欄年月日～年月日日間支給決定金額支給決定日円平成年月日支払日平成川崎重工業健康保険組合年月日