健康保険 限度額適用認定申請書 - コカ・コーラセントラルジャパン健康

処理日
常務理事
担 当 者
事 務 長
*
決
裁
適用期限
平成 年 月 日
適用区分
A ・ B ・ C 、 Ⅱ ・ Ⅰ
標準報酬月額
千円
健康保険 限度額適用認定申請書
被保険者証 記号・番号
事業所名(所属部署名)
( )
男 ・ 女
氏 名
被
保
険
者
昭和 ・ 平成 年 月 日
生年月日
〒 -
住 所
TEL ( ) -
男 ・ 女
氏 名
生年月日
適
用
対
象
者
昭和 ・ 平成 年 月 日 続 柄
〒 -
住 所
TEL ( ) -
平成 年 月 日 から
入院予定期間
平成 年 月 日 まで (
日間)
名称
医療機関
所在地
TEL ( ) -
※市町村民税非課税の被保険者とその被扶養者の場合は、被保険者の「記載省略のない
非課税証明書」を添付してください。
※70歳以上の市町村民税非課税の被保険者とその被扶養者に該当され、且つ「所得が一
定水準に満たない」場合は、被保険者と被扶養者全員の「記載省略のない非課税証明書」
を添付してください。
※添付いただく「非課税証明書」は、4月から7月に申請する場合は前年度分、8月から3月
に申請する場合は当年度分となりますので、ご注意ください。
※発行される限度額適用認定証は、発効年月日:申請書を健康保険組合で受け付けた日の
属する月の初日、有効期限:発効年月日より1年間、となります。ただし、市町村民税
非課税者の方の限度額適用認定証と限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は、
申請受け付け後直近の7月末となります。
※第三者行為(交通事故等)の場合は、別途「健康保険組合」までご連絡下さい。
コカ・コーラセントラルジャパン健康保険組合理事長殿
上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。
平成 年 月 日
被保険者氏名 印