処理日 常務理事 担 当 者 事 務 長 * 決 裁 適用期限 平成 年 月 日 適用区分 A ・ B ・ C 、 Ⅱ ・ Ⅰ 標準報酬月額 千円 健康保険 限度額適用認定申請書 被保険者証 記号・番号 事業所名(所属部署名) ( ) 男 ・ 女 氏 名 被 保 険 者 昭和 ・ 平成 年 月 日 生年月日 〒 - 住 所 TEL ( ) - 男 ・ 女 氏 名 生年月日 適 用 対 象 者 昭和 ・ 平成 年 月 日 続 柄 〒 - 住 所 TEL ( ) - 平成 年 月 日 から 入院予定期間 平成 年 月 日 まで ( 日間) 名称 医療機関 所在地 TEL ( ) - ※市町村民税非課税の被保険者とその被扶養者の場合は、被保険者の「記載省略のない 非課税証明書」を添付してください。 ※70歳以上の市町村民税非課税の被保険者とその被扶養者に該当され、且つ「所得が一 定水準に満たない」場合は、被保険者と被扶養者全員の「記載省略のない非課税証明書」 を添付してください。 ※添付いただく「非課税証明書」は、4月から7月に申請する場合は前年度分、8月から3月 に申請する場合は当年度分となりますので、ご注意ください。 ※発行される限度額適用認定証は、発効年月日:申請書を健康保険組合で受け付けた日の 属する月の初日、有効期限:発効年月日より1年間、となります。ただし、市町村民税 非課税者の方の限度額適用認定証と限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は、 申請受け付け後直近の7月末となります。 ※第三者行為(交通事故等)の場合は、別途「健康保険組合」までご連絡下さい。 コカ・コーラセントラルジャパン健康保険組合理事長殿 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 平成 年 月 日 被保険者氏名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc