処理日常務理事担当者事務長＊決裁適用期限平成　年　月　日適用区分Ａ　・　Ｂ　・　C　、　Ⅱ　・　Ⅰ 標準報酬月額千円健康保険限度額適用認定申請書被保険者証　記号・番号事業所名（所属部署名）（　）男　・　女氏　名被保険者昭和・平成　年　月　日生年月日〒　－住　所 TEL　（　）　－男　・　女氏　名生年月日適用対象者昭和・平成　年　月　日続柄〒　－住　所 TEL　（　）　－平成　年　月　日　から入院予定期間平成　年　月　日　まで　（日間）名称医療機関所在地 TEL　（　）　－ ※市町村民税非課税の被保険者とその被扶養者の場合は、被保険者の「記載省略のない非課税証明書」を添付してください。 ※７０歳以上の市町村民税非課税の被保険者とその被扶養者に該当され、且つ「所得が一定水準に満たない」場合は、被保険者と被扶養者全員の「記載省略のない非課税証明書」を添付してください。 ※添付いただく「非課税証明書」は、４月から７月に申請する場合は前年度分、８月から３月に申請する場合は当年度分となりますので、ご注意ください。 ※発行される限度額適用認定証は、発効年月日：申請書を健康保険組合で受け付けた日の属する月の初日、有効期限：発効年月日より１年間、となります。ただし、市町村民税非課税者の方の限度額適用認定証と限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は、申請受け付け後直近の７月末となります。 ※第三者行為（交通事故等）の場合は、別途「健康保険組合」までご連絡下さい。コカ・コーラセントラルジャパン健康保険組合理事長殿上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。平成　年　月　日被保険者氏名　印