受付番号　：　*JAPIC use only アニメーション・アーティスト・イン・レジデンス東京２０１５　応募用紙 Animation Artist in Residence Tokyo 2015 Application Form (1) 応募者の氏名 / Applicant's Name Surname: (2) 応募者の顔写真 / Applicant's Photo Given name: (3) 応募者の連絡先 / Applicant's Contact Information 住所 Address ： Tel　：国籍 Nationality　： Fax ： E-mail　：性別 Sex ： Skype ID ： URL / blog / Facebook Address　： (4) 応募者の生年月日 Applicant's date of birth 年 Year：月日 Month: Day：年齢（2014年９月10日時点） Age (as of September 10, 2014)： (5)　応募者の言語　母国語 / Native language ： Applicant's language ability ※該当するレベルの□をチェックしてください / Please check the appropriate level. □ 日本語：　１．日常会話程度　Japanese Ability : Capable of basic conversation □ □複雑な会話が可能２． □流暢に話せる３． Capable of discussing complicated ideas/topics □ 英語　：　１．日常会話程度　２．複雑な会話が可能 English Ability: Capable of basic conversation Capable of discussing complicated ideas/topics Fluent □流暢に話せる３． Fluent (6) 応募者の経歴（日本語で200字以内） Applicant's Biography (60 words or less in English) (7) 応募者の作品経歴（日本語で200字以内） Applicant's Filmography (60 words or less in English) (8) 映画祭、映像展等への出品歴 (3作品以内）/ Record of works screened/exhibited at festivals/exhibitions (up to 3 titles) 作品名（制作年・分） English title (production year / duration) 1. Production year : min. Link : / 2. Production year : min. Password : Link : / 3. Production year : min. 出品映画祭等（開催国・出品年・賞の名称）作品リンク Name of festival/event (country / year / name of prize) Vimeo or YouTube link (with password) Password : Link : / Password : (9) 企画概要＊制作に使用する機材、材料などを明記すること（日本語で400字程度）　Summary of the project you would undertake in Japan (around 120 words in English). Please include a description of the materials you would use. (10) 日本での制作を希望する理由（日本語で400字以内） The reason you would like to create this work in Japan (120 words or less in English) (11) 日本滞在中の抱負（例：訪問したい場所、訪問したいクリエイター、日本人と何か共同作業したいことがあるか、など）（日本語で200字以内） Things you would like to do during your stay in Japan (e.g. places you want to visit, creators whose exhibitions you would like to see, something you would like to do with a Japanese artist ）(60 words or less in English) Surname: 私は、アニメーション・アーティスト・イン・レジデンス東京 2015の募集要項11項に定める規則及び注意事項を全て承認し、遵守します。 I understand, acknowledge and will observe all of the rules and conditions stipulated in the 11 sections of the Animation Artist in Residence Tokyo 2015 Application Guide. 応募者の氏名 Applicant's Name：署名 Applicant's Signature：年月日 Date： Organized by the Agency for Cultural Affairs (Bunka-cho/ Government of Japan) Administrative Office: Japan Image Council International Invitation Program for Animation Artists