紹介エージェント／マネー・マネージャー用申込用紙 REFERRAL AGENT / MONEY MANAGER APPLICATION FORM 電話での申請をご希望の方は、+356 2327 3000 またはEメールでお知らせください。 Should you wish to complete this form over the phone, please call us on + 356 2327 3000 or email: [email protected] 紹介エージェントの設定 REFERRAL AGENT/MONEY MANAGER SET UP Tier1FXとあなたのRA／MM関係に関する情報をご記入ください。 Please specify the details relating your RA/MM relationship with Tier1FX. 申し込みタイプ Type of Application: ご希望プラットフォームPreferred Platform(s): ご希望報酬タイプ Preferred Remuneration type: 紹介エージェント Referral Agent マネー・マネージャー Money Manager JForex MT4 マークアップシェア Markup sharing 手数料シェア Commission sharing カスタム＊ Custom* ＊カスタムをご希望の方は詳細をご記入ください。 *Please provide details: 報酬用の通貨 Currency of Payment: EUR USD 個人情報 PERSONAL DETAILS 下記の情報をご記入ください。 Please fill in your personal details. お名前／法人名 Full name/ Company Name: Tier1FXトレーディング口座番号（該当する場合） Tier1FX Trading Account Number (if applicable): Eメールアドレス E-mail address: 住所（法人の場合、登録された所在地） Address (if Corporate, registered address): JPY GBP CHF 法人設立日 Company date of incorporation: ID番号／法人登録番号 ID number/Company Registration number: 生年月日 (月/ 日/ 西暦) Date of birth: 国籍 Nationality: 電話番号 Phone Number: ビジネス情報 BUSINESS DETAILS あなたがTier1FXに紹介する予定のビジネスに関する予想値をご記入ください。 Please provide estimated average figures for the business you intend to introduce to Tier1FX. 推定顧客数/月 Estimated number of clients/ month: 平均入金額（USD） Average account size (USD): 顧客あたりの月間平均売上高 Average monthly turnover per client: 顧客の居住国 (複数回答可) Countries your clients are located in: 過去に規制当局の懲戒処分の対象になったことがありますか？ Have you ever been the subject of any disciplinary actions by a regulatory?: はい Yes いいえ No 「はい」の場合、詳しい情報を記入してください If "yes", please provide details: マーケティング情報 MARKETING DETAILS Tier1FXに顧客を勧誘する為に使用する販促資料をTier1FXが調査する必要が生じる場合があることにご留意ください。 Please note that we may need to review promotional materials that you use to solicit clients to Tier1FX. ウェブサイト Website: ウェブサイトは使いません。 I do not have a website. どのような方法で勧誘活動を行われていますか？ What marketing methods do you use to attract clients?: ご自身のウェブサイト My website テレビ／ラジオ TV/ Radio 雑誌／新聞 Magazines/ Newspapers 口コミ Word of Mouth 郵送 Mail インターネット Internet 教育活動 (セミナー等) Educational Activities その他 (下に詳細をご記入ください。) 表明 DECLARATION 申込者は、顧客を紹介することができない国があること、申込者または申込者の関連者のいずれも見込み顧客または顧客に取引が採算の合うものであると保証することはできないこと、申込者の販促資料はいかなる形態／媒体のものであれ、使用前に点検・承認のためにTier1FXに提出されることを理解していることに同意し、これを確認します。 The applicant hereby acknowledges and confirms its understanding that there are countries from which clients may not be introduced: that neither the applicant nor any party associated with the applicant can guarantee to prospects or clients that their trading will be profitable and, finally, that all the applicant's promotional material, in whatever form or medium will be submitted to Tier1FX for review and approval prior to its first use. 署名 Signature(s): お名前 (半角ローマ字) Full name: 日付 (月/ 日/ 西暦) Date: 記入および署名済み申し込み用紙を下記のメールアドレスにお送りください。: Please email the completed and signed form to: [email protected] 2014.03 v.1