留学にかかる経費負担計画書
Statement of Financial Resources
氏名
Applicant's name in full
国籍
Applicant's nationality
出願学部名
Below, please write down the name of
the undergraduate school
the applicant wishes to apply for.
出願課程
Below, please check the program / course the applicant
wishes to apply for.
学部(1 年)
Undergraduate (freshman)
あなたが早稲田大学に留学する間の総費用の支出元を明記してください。
Please indicate below the sources and amount of funding for your study at Waseda University.
支出元
Sources of Funds
金額 (単位：円)
Amount (Japanese yen)
個人貯蓄 Personal savings
¥
両親または親戚 Parent or relative
(関係：
(Please specify the relationship:
¥
）
)
政府またはその他財団 Government / sponsoring agency
（名称：
（The name of your sponsor :
*奨学金受給証明書のｺﾋﾟｰを提出してください。
*Please attach a copy of scholarship award letter.
）
）
¥
）
）
¥
その他 Others
（詳細：
（Please specify the details:
TOTAL:
¥
上記に示しました内容に相違ないことを誓約いたします。
I hereby certify that all information on this statement is true and correct and that the stated funds are
available for my educational expenses at Waseda University.
志願者氏名
Applicant’s signature:
日 付
Date:
年
year
月
日
month
date
Waseda University

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