低体温療法について

院外心停止に対する induced
hypothermia における全身管理の重要性
日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野
日本大学医学部附属板橋病院救命救急センター
守谷俊
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21世紀の幕開けは IH の始まり？
 担癌患者 1950 重症頭蓋内疾患
(SA Bernald et al: Crit Care Med. 2003;31:2041-2051)
 頭部外傷 1958-・くも膜下出血・閉塞性脳血管障害 1976-


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




心停止蘇生後 (小児喘息・緊張性気胸) 1958外傷 (心損傷) 1999ARDS 1983肝性脳症 1999新生児仮死 1997心臓大血管手術時、術後頻拍症 1991脳炎 1999-、（細菌性髄膜炎 2000-）
心丌全 1998-
致死性丌整脈、肺炎、
敗血症、急性循環丌全、
血液凝固異常
2
Hypothermia によって導かれる
protection (action?) とは
脳虚血部位への酸素供給改善作用（Walter B：J Cere Blood Metab 2000;
142:1117-1121）
頭蓋内圧降下作用（Clifton GL：N Engl J Med 2001; 344:556-563）
興奮性アミノ酸放出抑制作用（Illievich UM：Anaesth Analg 1994; 78:905-911）
血管内皮細胞への好中球早期癒着の抑制（Berger C：Stroke 2002; 33:519524）
急性心筋梗塞の発生率増加（Frank SM：JAMA 1997, 277:1127-1134）
肺炎は小児に多く、敗血症性ショックになりやすい（Bohn DJ： Crit Care Med
1986; 14:529-534）
腸管運動の低下（Bernard SA：Crit Care 1999; 3:167-172）
尿細管機能低下 (Wong KC：West J Med 1983; 138:227-232)
インスリン分泌量低下 (Curry DL：Endocrinology 1970;87:750-753）
白血球数低下および機能低下作用 (Bohn DJ： Crit Care Med 1986; 14:529-534)
血小板数低下および機能低下作用 (Bernard SA：Crit Care 1999; 3:167-172)
3
20 世紀までは暗黒の時代？
20 世紀中はまさに心停止後の治療は
医師にとって「reluctant」な病態であった。
動物実験 → ヒト応用 → 副作用 or 効果なし（中止）






NMDA receptor antagonist (MK801)
Competitive NMDA receptor antagonist (CGS19755)
Basic fibroblast growth factor (bFGF)
Sodium channel blocker
Amino-hydroxy-methyl-isoxalone propionic acid
(AMPA) receptor antagonist
Trilazad (21-aminosteroid)
4
IH において重要なことは？
 Induced hypothermia が奏功する条件とは何か？
 来院後の有用な神経学的評価
→
電気生理学的評価
 Induced hypothermia による合併症を防止するには
どうしたら良いか？
 安全な管理とは
→ どの時期に、どんな患者に？
 Induced hypothermia の限界は何か？
 可能性はあるが、万能？ではない治療法によりどの程度
の最大限の効果が得られるか？
→
全身管理
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Induced hypothermia における温度の
時間推移
膀胱温度
）
内頸静脈血液温度
℃
温
度
（ 38
37
肺動脈血液温度
鼓膜温度
36
35
34
33
32
0
2
4
6
8
10
12
時間（hr）
14
16
18
20
22
6
ドルミカム・フェンタニル・エスラックス
7
Hypothermia induced polyuria
induced
polyuria
 Weinberg AD: Hypothermia. Ann Emerg Med 22:370-377,
1993
 M. Aibiki, et al: Reversible hypophosphatemia during
moderate hypothermia therapy for brain-injured patients.
Crit Care Med 29:1726-1730. 2001
 KH. Polderman, et al: Hypophosphatemia and
hypomagnesemia induced by cooling in patients with
severe head injury. J Neurosurg 94:697-705, 2001
8
腎各部位における電解質代謝と HIPU の対応
 カリウム
アスパラギン酸カリウム20mEq/L＋生理食塩水100mL（血液検査、血液ガス）




近位尿細管
ヘンレ係蹄上行部
遠位尿細管
集合管
 リン
リン酸二カリウム20mEq/L＋生理食塩水100mL（血液検査、血液ガス）


近位尿細管
遠位尿細管
 マグネシウム
硫酸マグネシウム20mEq/L＋生理食塩水100mL


ヘンレ係蹄上行部
遠位尿細管
9
小児・成人の体温コントロール
34 ℃に至るまでの時間
34 ℃におけるブランケット温
（h）
(℃)
4
30
3.5
3.1±0.5
3
2.5
24.1±2.1
25
20
1.8±0.4
2
17.8±1.9
15
1.5
10
1
5
0.5
0
小児
成人
0
小児
成人
10
復温終了時のブランケット温によるそ
の後の体温変化予測
復温終了時(36℃)において
60
50
40
30
急上昇有り
急上昇なし
20
10
0
25℃以上
25℃未満
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Hyperthermia after re-warming from induced hypothermia
Post-rewarming hyperthermia
Pyrexia after IH for cardiac arrest
Post-hypothermia fever
Post-rewarming “rebound hyperthermia” after IH
Post-IH hyperthermia
① truly a “rebound” hyperthermia as a reaction to the IH
② simply post-arrest hyperthermia being unmasked after the
completion of IH
Finally, whether “treating” post-IH hyperthermia is beneficial
remains unknown.
Berg K: Resuscitation 84 (2013) 1167- の内容を一部改変
12
体温の急上昇を防止するための方策
 (潜在的) 熱源の原因検索
 ブランケットoffにしない
 輸液を負荷する
 鎮静薬を漸減する
 鎮痛薬を継続する
 解熱薬 (座薬) を使用する
 アセトアミノフェン静注を使用する
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血糖管理の重要性
強化インスリン療法 (80-110 mg/dL) の有用性が
強調
Van den Berghe (2001): N Eng J Med 345:1359-1367
・外科系集中治療患者の死亡率を41％減少
NICE SUGAR STUDY Investigators (2009) : N Engl J Med
360:1283-1297
・強化インスリン治療群が有意に死亡率が高かった
・低血糖（40mg/dL以下）が6-7％の事象に発生
・低血糖が交感神経系の易刺激性を高めたのでは？
Griesdale DE (2009):CMAJ 180：821-827
・強化インスリン療法を行っても低血糖発生の率は上がらな
かったが、予後も改善しなかった。
・血糖測定の回数、栄養経路などの違いがあるのでは？
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Insulin 使用による効果
 創傷治癒の促進作用
 Insulin-like growth factor-1やgrowth hormone
を介する筋組織蛋白合成促進作用
 虚血部のintercellular adhesion molecule-1産
生抑制による抗炎症作用
心臓バイパス手術後、熱傷（小児）においても良好な
結果が報告されている。
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中枢神経疾患におけるIITの管理
 頭部外傷
 ICU滞在期間の短縮 (Neurocrit Care 9:156-,2008)
 感染率の低下、ICU 滞在期間の短縮、6か月後のGOS
改善 (International Journal of Nursing Studies 46:752,2009)
 破裂脳動脈瘤
 高次脳機能の改善 (Mayo Clic Proc 83:406-,2008)
 神経所見の改善 (J Neurosurg 107:1080-,2007)
 脳血管攣縮の低下 (Crit Care Med 33:1603-,2005)
 脳外科周術期管理
 ICU 滞在期間の短縮、6か月後のGOS改善 (Anesthesiology
110:611-,2009)
 PCAS
 死亡率の増加
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結語
 PCAS に対する induced hypothermia 管理の
中で、血糖や体温の管理に目を向けるこ
とが重要である。
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