虚血性心疾患に対する低用量アスピリンのガイドライン

はじめに
急性冠症候群
平山篤志
て述べることとする。
虚血性心疾患に対する
低用量アスピリンの
ガイドライン
虚血性心疾患の予後を規定する急性冠症候群
は、冠動脈内のプラークの破綻あるいは、びら
ＳＴ上昇型急性心筋梗塞あるいは非ＳＴ上昇
んに引き続いて生じる血小板血栓が原因である
型急性冠症候群の急性期には、アスピリンの単
小板薬が用いられる。これまでの多くの試験か
臨床試験で明らかにされており、早期に投与す
独投与でも死亡率や再梗塞率が減少することが
ので、その発症の予防による予後改善には抗血
ら低用量アスピリンすなわち１日量 ∼１６０
㎎が有用とされ、より血栓が関与する急性心筋
るほど死亡率が低下する。しかし、アスピリン
緊急投与時には、吸収促進のため咀嚼投与が推
る患者への投与等は避けるべきである。初回の
ルギーである喘息や活動性の出血性疾患を有す
には禁忌が６項目あり、例えばアスピリンアレ
75
梗塞や不安定狭心症などの急性冠症候群などの
病態での有用性が高い︵図①︶
。
6)
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1)
稿では、虚血性心疾患に関連するガイドラ
本
∼
インに記載されているアスピリンの推奨につい
2)
①抗血小板薬によるイベント予防効果
8
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奨されている︵クラスⅠ︶
。初期投与量１６２
∼３３０㎎／日、維持量 ∼１６２㎎／日が推
奨されている。
はアスピリン ∼１６２㎎を無期限に投与する
留置されるが、ステント留置を行わない患者に
わが国では多くの場合、経皮的冠動脈インタ
ーベンション︵ＰＣＩ︶が施行されステントが
心血管イベントの発症率の高い病態であればあるほど、抗血小板薬でイベントの発症を低下
（文献１より引用・改変）
させる効果が高い。
ＰＣＩを施行し、ベアメタルステント︵ＢＭ
Ｓ︶を留置した患者には、アスピリン ∼１６
︵クラスⅠ、レベルＡ︶ことが推奨されている。
81
ドグレル１日㎎は最低１カ月︵出血性リスク
２㎎を無期限に投与する︵レベルＡ︶
。クロピ
81
の高い場合は最低２週間︶
、できれば１年間投
与する︵レベルＢ︶ことがクラスⅠとして推奨
されている。
また、薬剤溶出性ステント︵ＤＥＳ︶を留置
した患者には、アスピリン ∼１６２㎎を無期
限に投与する︵レベルＢ︶
。クロピドグレル１
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81
81
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75
日㎎は最低１年間投与する︵レベルＢ︶こと
75
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②ハイリスクの病態に応じた抗血小板薬のイベント発症予防効果
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がクラスⅠとされている。
アスピリン群で低率であった︵図②︶
。わが国
Japanese
アスピリン㎎／日の投与が心筋梗塞の再発を
︵Ｊ
Antiplatelets in Myocardial Infarction Study
ＡＭＩＳ︶では、心筋梗塞既往患者において、
での多施設無作為化臨床試験である
7)
往患者も対象に含めた主要冠動脈イベントは、
２００２年版のＡＴＴ︵ Antithrombotic Trialists’
︶の二次予防試験において、心筋
Collaboration
梗塞既往の他に脳卒中、一過性脳虚血発作の既
心筋梗塞の二次予防
などは、クラスⅢすなわち禁忌とされている。
する患者に抗血小板薬を投与する︵レベルＣ︶
一方、アスピリン喘息の患者にアスピリンを
投与する︵レベルＣ︶
、活動性の出血性疾患を有
（文献７より）
TIA：transient ischemic attack（一過性脳虚血発作）
有意に抑制することが示された。
わが国では多くの患者で冠動脈ステント留置
術が施行され、その後アスピリンとチエノピリ
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8)
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ジン系の併用である２剤併用抗血小板療法
した場合に、時間以内のアスピリンの使用と
限り投与すべきとされている。また、冠動脈バ
イパス術︵ＣＡＢＧ︶では、大伏在静脈を使用
︵ Dual Antiplatelet TherapyＤＡＰＴ︶が行わ
れるが、ステント留置術後慢性期あるいは心筋
梗塞慢性期にどの時期まで継続させる必要があ
るのか、確立したエビデンスはまだない。ＤＡ
長期継続が推奨されている。
ハイリスク患者における一次予防
用が有効であるとされているが、わが国では糖
リンの使用が推奨されている。
虚血性心疾患の一次予防において、２００９
年のＡＴＴで、禁忌でない限りアスピリンの使
安定型労作性狭心症︵慢性冠動脈疾患︶
ていないので、一次予防としてのアスピリンの
尿病やハイリスクの高齢者では有効性が示され
安定型労作性狭心症に対する治療の目的は、
症状の軽減と心血管イベントの予防による予後
投与については確立したガイドラインはない。
∼１６２㎎／日が推奨される
以上、これまで明らかにされている虚血性心
疾患のアスピリンのガイドラインについて概説
した。しかし、抗凝固療法を必要とする冠動脈
エビデンスはないが、アスピリンは禁忌がない
しかし、ＤＡＰＴ期間についてはまだ確立した
を避けたほうが出血リスクも少なく、心血管イ
検討したＷＯＥＳＴ試験で、アスピリンの使用
最低１カ月、ＤＥＳでは１年と記載されている。疾患に対するステント治療後の抗血小板療法を
安定冠動脈疾患に対する待機的ＰＣＩでは、
ステント後のＤＡＰＴについては、ＢＭＳでは
︵クラスⅠ、エビデンスレベルＡ︶
。
ピリンとして
改善であり、後者の目的のために、低用量アス
9)
ＰＴ終了後は禁忌がない限り、永久的なアスピ
48
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ベントも抑制された。このように、アスピリン
のエビデンスについて、新たな検証が必要にな
るであろう。
循環器内科学分野
主任教授︶
︵日本大学医学部
文献
Collaborative overview of randomised trials of
antiplatelet therapy I :Prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged
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http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_
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心筋梗塞二次予防に関するガイドライン︵２０１１
年改訂版︶
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_
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非ＳＴ上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドラ
イン︵２０１２年改訂版︶
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_
kimura_h.pdf
虚血性心疾患の一次予防ガイドライン︵２０１２年
改訂版︶
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_
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ＳＴ上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライ
ン︵２０１３年改訂版︶
5)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_
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Antithrombotic Trialists’ Collaboration : Collaborative
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(2002)
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