記　入　例 ※太枠の中の必要事項を記入してください。 ※裏面の誓約・同意・委任事項を確認し、署名押印をしたうえで申請をしてください。平成２７年度就学援助費受給申請書（兼世帯票） (様式第2号・様式第3号　兼用) 学校教育課　受付日 ● （フ　リ　ガ　ナ) 世帯主と氏　名申だざいふ　いちろうの続柄請児太宰府　一郎性別生年月日４月１日時学校名・学年（平成点での年齢年度）平成　年　月　日通学方法昨年度就学援助の有無子男・女 H 20 ・６・ 1 ６歳太宰府小学校　年 1 年徒歩有　・　無子男・女 H 14・ 10・ 1 １２歳太宰府中学校　年 1 年徒歩有　・　無はなこ花子童男・女 H 生・・学校　年年歳新学期からの学年を記入してください。徒男・女 H ● ● （フ　リ　ガ　ナ) 世帯主と氏　名上だざいふ　たろうの続柄記有　・　無太宰府　太郎・・学校　年年歳有　・　無小学生、中学生の両方がいる場合でも１枚の申請書で申請できます。勤務先または学校の名称備考４月１日時性別生年月日主男・女 S50 ・ 5 ・1 40 歳太宰府商事妻男・女 S52 ・ 5 ・2 38 歳観世内科男・女・・歳男・女・・歳男・女・・歳点での年齢以つきこ外月子本年3月より勤務の家族状況 ● ● 申 1 生活保護を停止又は廃止された。（　年　月　日　停止・廃止　） 2 市民税が非課税とされ、または減免の適用を受けている。 3 児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受けている。(証書を持参してください) 請 4 1～3には該当しないが経済的に困っている。（具体的にご記入ください）理由４。に該当される方は、申請理由(教育費に困っていること）を具体的に記載してください。 ● 090-1234-5678 携帯電話住　所援助費振込希望口座９２１－２１２１電話番号 ※指定できるのは保護者名義の口座のみですどなたの携帯電話ですか? 父　・　母　・その他〒　８１８－０１０１太宰府市口座名義人の欄は、カタカナのみを記入してください。観世音寺　1-1-1-303 口座名義人（フリガナ）　ダザイフ　タロウ金融機関名太宰府銀行店　名太宰府中央支店振込希望口座は、必ず記入してください。口座種別 ※認定後に、口座情報（金融機関・口座番号・口座名義）が変わった場合は、別途手続きが必要です。口座番号普通　・　当座０　１　２　３　４　５　６ ※マンション・アパート等の場合は部屋番号までお願いします。 1　認定平成　年　月　日 2　却下平成　年　月　日却下理由学校長殿申請書の裏面の記名・押印をしたうえで申請書を学校教育課に提出してください。太宰府市教育委員会教育長　木　村　甚　治