様式１
全国健康保険協会管掌健康保険被保険者に対する特定保健指導受託申請書
平成
全国健康保険協会
愛媛支部長
年
月
日
殿
所在地
申請者
事業者名
代表者氏名
㊞
全国健康保険協会の実施する特定保健指導業務を受託したいので、下記提出書類を添
えて申請いたします。
記
１．全国健康保険協会管掌健康保険被保険者の特定保健指導実施計画書（様式 2）
２．全国健康保険協会管掌健康保険被保険者の特定保健指導実施機関調査票（様式 3）
３．特定保健指導従事者名簿（様式 4）
４．見積書（様式 5）
５．特定保健指導実施予定事業所一覧（生活習慣病予防健診実施機関のみ）（様式 6）
６．再委託申請書（該当する場合のみ）（様式 7）
７．当機関の個人情報保護取扱に関する規程、責任者等の管理体制
８．当機関の保健指導マニュアル
９．当機関の施設内の図面
１０．直近 1 年分の健康保険料・厚生年金保険料の納入が確認出来る書類及び給与
所得等の所得税領収証書（写）
※生活習慣病予防健診実施機関は、上記７及び１０の書類を省略できます。
※平成 26 年度より継続申請される実施機関は、上記８及び９の書類を省略できます
が、その内容に変更のある場合には提出が必要になります。
（平成 27 年度に新規申込される実施機関は、必ず提出してください。）

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