（様式１）
あかいわ地域商社の募集に関する公募参加表明書兼誓約書
平成
年
月
日
赤磐市長 様
申請者 住
所
名
称
代表者氏名
㊞
あかいわ地域商社の公募に際し、募集要項の欠格事項に該当しないことを誓約し、
公募に参加することを表明します。
なお、当該誓約に違反があった場合には、一方的に選定手続きから除外されても異
議ありません。
※共同企業体が応募する場合は、当該協同企業体の代表者が作成すること。また、共
同企業体の構成員リストを添付すること。