様式第１号 長浜市産後ケア事業者登録申請書 年 長浜市長 月 日 あて （申請者）事 業 者 名 所 在 地 代表者氏名 連 絡 先 ㊞ 私は、長浜市産後ケア（デイサービス型）の業務仕様を確認の上、長浜市産後ケア事 業者としての登録を申請します。 事業者名 所在地 代表者氏名 長浜市 町 資格免許の種類 番 号 番地 免許番号 事業実施場所の 名称 および所在地 添付書類： 資格免許証の写し、事業実施場所の写真 同 意 書 私は、長浜市産後ケア事業者登録申請の審査のため必要な範囲で、私の住民基本台帳、 市税及び国民健康保険料（税）の納付に関する資料を閲覧されることに同意します。 年 月 日 住所 長浜市 氏 名 （生年月日 年 月 ㊞ 日）
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