ダウンロード - Association Culturelle Franco

ASSOCIATION CULTURELLE FRANCO-JAPONAISE DE TENRI 天理日仏文化協会
Année scolaire 年度
2014/2015
ECOLE DE LANGUES DE TENRI パリ天理語学センター
COURS DE JAPONAIS POUR ENFANTS ET ADOLESCNTS こども日本語講座
BULLETIN D'ADHESION 会員登録申込用紙
No de membre 会員番号
Date d'inscription 登録日
No d'élève 生徒番号
Remplissez ci-dessous. 以下の項目にご記入ください。
Adhérent 会員（Parent d'élève 生徒の保護者）
Nom（姓） :
Prénom（名） :
□Père d'élève （生徒の父親） □Mère d'élève （生徒の母親） □Autre （その他） :
Date de naissance (生年月日） : Le / /
Nationalité （国籍） :
Adresse （番地、通り） :
Code Postal （郵便番号） :
Commune （市町村） :
No de téléphon (電話番号） 1 :
No de téléphon (電話番号） 2 :
Adresse e-mail （Ｅメールアドレス） :
Autre personne à contacter en cas d'urgence 緊急時の連絡先
Nom （姓） :
Prénom （名） :
□Père d'élève （生徒の父親） □Mère d'élève （生徒の母親） □Autre （その他） :
No de téléphon (電話番号） 1 :
No de téléphon (電話番号） 2 :
Je, sousigné(e) (Nom)_________________________ (Prénom)___________________________ Père / Mère de l'élève
demande mon adhésion en tant que membre bénéficiaire à l'ASSOCIATION CULTURELLE FRANCO-JAPONAISE DE TENRI.
En cas d'urgence, j'autrise l'Association Culturelle Franco-Japonaise de Tenri à prendre toutes mesures nécessaires pour
mon(mes) enfant(s), sachant que l'A.C.F.J de Tenri décline toute résponsabilité pour tout accident survenu en dehors de la classe. Signature précédée de la mention "lu et approuvé" 下に署名した生徒の父親（母親）は、天理日仏文化協会に一般会員登録を申し込みます。緊急時には、天理日仏文化協会に
子供に対して必要な処置を施すことを許可します。また、教室外の事故に関しては、天理日仏文化協会に一切の責任を
問いません。 lu et approuvé（上記承認します）と記述の上、ご署名ください。
（日付）Le
Signature（署名）
Elève 生徒
NOM français （仏語姓）
ﾌﾘﾌｶﾞﾅ
日本語姓
ﾌﾘﾌｶﾞﾅ
Sexe(性別） :
REM（備考）
□Masculin （男） □Féminin （女）
Prénom français （仏語名）
ﾌﾘﾌｶﾞﾅ
日本語名
ﾌﾘﾌｶﾞﾅ
Date de naissance （生年月日） : Le
/
/

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