B U L L E T I N 2014 ADHESION ASSOCIATION TITRE : SIEGE SOCIAL : Si le siège social de l’association est domicilié chez un particulier (président, trésorier ou secrétaire), veuillez préciser son nom et son prénom (Chez M…). Complément d’adresse TELEPHONE : E-‐MAIL : CONTACT (nom – prénom, tél.) : SECTEUR D’ACTIVITE : Case à cocher. Animation Culture Education Environnement Formation Handicap Humanitaire Loisir Socio-‐culturel Social Sport Autres ACTIVITES PRINCIPALES : BUREAU Nom – Prénom Président : Trésorier : Secrétaire : ADHESION Coordonnées téléphoniques Montant : ADHESION 2014 50 EUROS * REDEVANCE IMPACT EMPLOI * 150 EUROS pour les associations portoises 300 EUROS pour les associations non portoises TOTAL * : cf verso. A votre bulletin d’adhésion, veuillez nous transmettre votre règlement ainsi qu’une copie de vos statuts. 7 avenue Louis Aragon -‐ 97420 LE PORT / N° d’agrément DDJS / JEP : 974 03576 Tél. : 0 262 43 89 72 -‐ Fax : 0 262 55 98 26 -‐ Email : [email protected] Réservé au service comptabilité : Mode de règlement : r Chèque r Espèce Date :
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