ESB BONCHAMP Section BADMINTON Contacts : Président : Y.VIGNER [email protected] Responsable - adultes : V. CHOQUET [email protected] Responsable - jeunes : C.LOUPY [email protected] 02-43-64-30-88 06-72-09-64-22 06-72-32-03-70 02-43-26-28-13 06-20-86-76-47 AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S) : Droit à L’image JE SOUSSIGNÉ(E) : Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS(pour une personne mineure) : Nom et prénom : Nom et prénom : AUTORISE : La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant. La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le représentant à l’occasion des activités, de quelque nature qu’elles soient, entreprises dans le cadre de compétition ou autres, et sur quelque support que ce soit. Fait à : Le (Signature précédé de la mention manuscrite « Bon pour accord »)
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