COURS SEVIGNE ECOLE FRANÇAISE HOMOLOGUEE Primaires / Maternelles 26, rue du Dr Calmette N° matricule : …………... 01 BP 940 ABIDJAN 01 Tél : 21.35.74.75 Fax : 21.25.54.87 Photo Site : www.cours-sevigne.org Email : [email protected] Classe : ……………… Nom de l’élève : ………………………………. Prénom : ……………………………………………….. Date de naissance : ………………… Lieu de naissance................................: Nationalité : …………… Nom et prénom du père : ………………………………………… Profession : ……………………... Société du père :……………………………………..Domaine d’activité :…………………………….. Tél Bureau : ……………………….Fax :…………………… Cél :……………………………........... Quartier habité :…………………………………………. Tél Domicile : …………………………. Boîte Postale Père : ………………………………….. Email Père : …………………………………… Nom et prénom de la Mère : ………………………………………… Profession : …………………… Société de la Mère :……………………………………..Domaine d’activité :………………………… Tél Bureau : ……………………… Fax :…………………… Cél :………………………………….... Quartier habité :…………………………………………. Tél Domicile : …………………………. Boîte Postale Mère : ………………………………….. Email Mère : ………………………………… FRERES ET SŒURS AU COURS SEVIGNE Nom………………………….. Prénom………………………………………Classe………… Nom………………………….. Prénom………………………………………Classe………… Nom………………………….. Prénom………………………………………Classe………… Scolarité antérieure de la Maternelle au CM2 Classe …………… année 14/15 Ecole ………………………………………………… Classe …………… année 13/14 Ecole ………………………………………………… Classe …………… année 12/13 Ecole ………………………………………………… RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Santé visuelle : ………………………………………………………………….. Votre enfant porte-t-il des lunettes ? OUI NON Doit-il les porter en cours de récréation ? OUI NON Santé auditive : ………………………………………………………………….. Votre enfant est-il suivi par un médecin, une orthophoniste, un psychologue ? OUI NON Problèmes particuliers de santé à signaler impérativement : ……………………………………. …… VACCINATIONS : (dates) B.C.G. : ………………………… Contrôle BCG (IDR –MONOTEST) : ………………………….. DT.POLIO : 1ère injection …………………………. 2ème ‘ …………………………. ème 3 ‘ …………………………. Rappels …………………………. …………………………. ..………………………... DOCUMENTS A FOURNIR : - Photocopie du livret de famille ou extrait d’acte de naissance. 1 Exeat de l’année précédente ou Certificat de radiation ( obligatoire) le livret scolaire avec avis de passage qui restera au dossier 1 attestation consulaire obligatoire pour les Français photocopie du carnet de vaccinations : DT.POLIO – BCG et test de la TUBERCULINE. Ces vaccinations sont obligatoires pour l’inscription. 4 photos d’identité pour le cycle 1 ( TPS – PS – MS - GS ) 1 photos d’identité pour les cycles 2 et 3 ( CP - CE1 - CE2 - CM1 - CM2 ) Photocopie de la pièce d’identité de l’un des deux parents. Justificatif d’assurance « Responsabilité Civile » pour les TPS (moins de 3 ans). - Règlement du premier appel de fonds et des frais d’inscription. - - Toute inscription entraine l’acceptation du règlement intérieur de l’établissement pour les élèves, des statuts et du règlement de l’A.P.E pour les parents. Abidjan, le ………………………….. Signature : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS RECEVABLE