SIVOS RIP RAP ROUBIA/ARGENS/PARAZA FICHE SANITAIRE 2014/2015 ENFANT NOM : Date de naissance : Adresse : PERE NOM : Adresse : Prénom : Ecole : Classe : Prénom : Téléphone : -Domicile : -Travail : -Portable : MERE NOM : Adresse : Prénom : Téléphone : -Domicile : -Travail : -Portable : PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE ET ABSENCE DES PARENTS NOM : Prénom : Qualité : Téléphone : NOM : Prénom : Qualité Téléphone : VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant) VACCINS OBLIGATOIRES DTP □OUI/□NON TETRACOQ □OUI/□NON Date du dernier rappel (si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT : -Médecin traitant :……………………………………………………………………………tél :……………………………………………. -L’enfant suit-il un traitement médical ? NON□ OUI□…………Lequel :………………………… -L’enfant a-t-il des allergies ? □OUI/□NON asthme : □OUI/□NON alimentaires : □OUI/□NON Précisez les causes de l’allergie :……………………………………………………………………………………………………………………………................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. HOSPITALISATION : -En cas d’accident grave survenant à votre enfant, autorisez-vous le responsable à prendre les mesures d’urgence ? □OUI/□NON RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : -Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives… ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… -Votre enfant présente-t-il des difficultés de santé et préciser les précautions à prendre ?................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Fournir le certificat médical d’aptitude à une activité sportive Je soussigné,………………………………………………………………………………………………………………………responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Date : Signature AUTORISATIONS ET ATTESTATIONS PARENTALES Je soussigné(e) M.Mme…………………………………………………………………………………………………………..,père/mère/tuteur légal de l’enfant………………………………………………………………………………………. : -autorise le SIVOS à photographier mon enfant dans le cadre des activités périscolaires : □OUI/□NON -m’engage à signaler par écrit au SIVOS tout changement se rapportant au dossier d’inscription Fournir l’attestation d’assurance responsabilité civile extra-scolaire Signature :…………………………………………………………………………………….