公益財団法人 日本教育公務員弘済会秋田支部 人間ドック受診補助申請書 １ 申 請 日 平成 年 月 日 ふりがな ２ 申 請 者 氏 名 ㊞ （本人自筆） 年 齢 歳 （ 大正 昭和 平成 年 月 日 生） （生年月日） 勤 務 先 〒 自宅住所 連絡先☎ ３ 申請内容 受診内容 自宅 携帯 職場 ①仙台宿泊 ②県内宿泊 ③県内一日 （該当を○印） 受診病院 受診予約日 平成 年 月 日 ～ 月 日 （▲宿泊ドックの場合記入） 【個人情報の取扱いについて】 ○ 当支部は､適正に取得した個人情報を当支部の目的事業（奨学､研究助成､教育文化､福祉､共済）のために利用します｡ ○ 当支部は､上記のうち､事業遂行のため個人データを提携会社･団体と共同で利用､委託会社･団体に提供することがあります｡ ※当支部は、法令の定める場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく、第三者に提供しません。 ○当支部の個人情報の取扱いについては、日教弘ホームページ（http://www.nikkyoko.or.jp/） もご覧下さい。 ※ 事務局使用欄 教弘保険加入状況 種 類 証券番号 取扱営業所 口 数 担当 保 険 料 契約始期 学校コード № 受 付 処 理
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