㈱レジェンド 奥野 行き 行 依頼日 平成 年 月 日 TEL 093-644-0511 FAX 092-510-1700 株式会社 S -N etレンタカー 自動車保険 見積依頼書 □ 法人 社名 貴 社 情 報 ・ □ 個人 保険担当者 住所 TEL 携帯 FAX 車情 両報 車 名 ： ｲﾓﾋﾞﾗｲｻﾞｰ： □ 有り ・ □ 無し グレード ： 福祉車輌 ： □ 有り ・ □ 無し 対人賠償 ：無制限 基 本 補 償 ★年齢を問わず補償 対物賠償 ：無制限 （□免責０万円 □免責１０万円） ※選択して下さい 人身傷害 ：□3000万円 □5000万円 ※選択して下さい （搭乗中のみ担保） 特 約 ：自動車事故弁護士特約 ※上記補償は必須付帯となります。 ※選択してください 車オ プ 両シ 付 帯ン □ 有り ★免責★ □ 一般車両 車輌価格 □ ５-５万円 万円 □ 車対車 □ 10-10万円 □ 無し ※車両付帯の場合には、写真が必要となります。 □ 現在、当該車両に自動車保険を付保している。 →保険証券両面をFAXしてください。 （証券がない場合、ご記入ください。） 告 知 事 項 保険会社名 証券番号 保険始期日 等級/事故有係数 等級 （ 年） □ 取得している中断証明書がある。→中断証明書をFAXしてください。 □ 過去１３カ月以内に満期を迎えた契約、解約・解除された契約がある。 保険会社名 保険始期日 証券番号 保険満期日（解約日） 平成 年 月 日 平成 年 月 日 等級・事故有係数 等級 （ 年） □ 上記のいずれにも該当しない。 ※車検証と一緒にＦＡＸして下さい。 092-510-1700
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