別記様式第１号 建築基準法４３条１項ただし書きに関する事前協議書 平成 年 月 日 (あて先) 栃木市長 住所 氏名 電話 建築基準法４３条１項ただし書きの規定による事前協議書を申請します。 この協議書 及び添付図書に記載の事項は事実に相違ありません。 １ 建築主住所氏名 ２ 敷地の地名地番 栃木市 ３ 用 途 地 域 ４ 防 火 地 域 ５ 主 要 用 途 ６ 工 事 種 別 ７ 敷 地 面 積 ８ 建 築 面 積 ９ 延 床 面 積 建 用 途 屋 根 築 工 事 種 別 外 壁 物 構 造 軒 裏 棟 階 別 別 床 概 ２ 階 ３ 階 ４ 階 合 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 面 申請以外の部分 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 要 積 合 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 建 用 途 屋 根 築 工 事 種 別 外 壁 物 構 造 軒 裏 棟 階 別 別 床 概 要 申 請 部 分 １ 階 申 請 部 分 １ 階 ２ 階 ３ 階 ４ 階 合 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 面 申請以外の部分 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 積 合 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 事前協議 許可の対象とすると判断された場合は、事前協議書に下記に掲げる図面等を添付し提出。 ①案内図、配置図、平面図及び立面図（各設計図書は許可申請書にも添付） ②公図及び登記事項証明書 ③水路跨ぎの場合、橋等の構造図 ④接道等の状況のわかる写真（道路の幅員、水路等の状況） ⑤関係部局との協議の状況のわかるもの（許可、証明書等の写し） ⑥委任状の写し（原本は許可申請に添付） 提出部数１部
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