建築基準法第１２条第５項による（ 平成 年 月 ）についての報告 日 住所 報告者 氏名 , TEL （ ） （法人にあってはその事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名） 住所 施工者 氏名 , TEL （ ） （法人にあってはその事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名） 北 区 長 殿 建 築 主 事 殿 , 建築主住所氏名 建 築 場 所 確 認 年 月 日 北区 □建築物 □工作物（ □設 備（ 変 更 前 平成 年 月 日 変 更 № ） ） 後 報 告 内 容 （ （ 注 ※ 処 理 経 過 ※ 受 ※ 備 考 （注意）報告内容はできる限り具体的に記入し、図面等を添付して補足すること。 ※欄は記入しないでください。。 付 欄
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