対 象 経 費 であ っても、 ５０万 円 を超 え た経 記 費 については、事 業 者 負 担 となります。 入 例 町 田 市 赤 ち ゃ ん ・ ふら っ と 整 備 事 業 収 支計 画 書 （ 第 １ 号 様 式別 紙 ） ○○○○店 施設名 町田支店 項目 金額 備考 補助対象経費 a 600,000 円 寄附金その他の収入額 b 50,000 円 差引額 c(a-b） 550,000 円 補助金交付申請額 (上 限 50 万 円 ) d(c 又 は 50 万 円 の 低い方の金額) 500,000 円 補 助 対 象 経 費 (a)の 内 訳 金額 パーティション工 事 80,000 円 カーテン 50,000 円 おむつ替 え台 50,000 円 授 乳 用 の椅 子 、テーブル 50,000 円 給湯設備工事 160,000 円 洗 面 台 及 び流 し台 200,000 円 ダストボックス（おむつ用 ） 合計 寄附金その他の収入(b)の内訳 寄附金 交付申請書(第 1 号 様 式 )に 転 記 備考 2 セット 電 気 配 線 工 事 を含 む 10,000 円 600,000 円 上 記 の 補 助 対 象 経 費 (a)に 転 記 金額 備考 50,000 円 合計 50,000 円 上記の寄附金その他の収入額(b)に転記 ※ 寄附金その他の収入に赤ちゃん・ふらっと整備事業補助金は含まない。 ※ 記載欄が不足する場合は、本用紙の写しに別途記載すること。 ※ 補 助 対 象 経 費 、寄 附 金 そ の 他 の 収 入 の 内 容 が 確 認 で き る 資 料（ 見 積 書 等 ）を 添 付 す る こ と 。
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