町 田 市 赤 ち ゃ ん ・ ふら っ と 整 備 事 業 収 支計 画 書 （ 第 １ 号 様 式別 紙 ）
施設名
項目
金額
補助対象経費
a
寄附金その他の収入額
b
差引額
c(a-b）
補助金交付申請額
(上 限 50 万 円 )
d(c 又 は 50 万 円 の
低い方の金額)
補 助 対 象 経 費 (a)の 内 訳
寄附金その他の収入(b)の内訳
合計
交付申請書(第 1 号
様 式 )に 転 記
金額
合計
備考
備考
上 記 の 補 助 対 象 経 費 (a)に 転 記
金額
備考
上記の寄附金その他の収入額(b)に転記
※ 寄附金その他の収入に赤ちゃん・ふらっと整備事業補助金は含まない。
※ 記載欄が不足する場合は、本用紙の写しに別途記載すること。
※ 補 助 対 象 経 費 、寄 附 金 そ の 他 の 収 入 の 内 容 が 確 認 で き る 資 料（ 見 積 書 等 ）を 添 付 す る こ と 。