別紙（１－１）
交付申請額の算出
市町村名：　施設名称
施設所在地
実施主体名：　新築・改修
併設する
機械浴槽
の区分
介護事業所の種別 設置の有無
新築
・
改修
設置者の
総事業費
対象経費
の実支出
(予定)額
寄附金
その他の収入
額
差引額
Ａ　円
Ｂ(≦Ａ)円
Ｃ　円
Ｄ（=A-C-H）円
補助基準単価
戸（室）数
算定額合計
国補助金
交付（予定）
額
Ｅ　円
Ｆ　戸（室）
Ｇ(=E*F)円
Ｈ　円
算定基準による算定額
H×1/2
または
H×3/10
補助金
交付申請額
Ｉ　円
Ｊ（B,Ｄ,Ｇ,Ｉのうち最も少ない額）円
あり
・
なし
※I、J欄について、千円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てること。