整理番号杉並区非常勤職員（心理技術）採用選考申込書嘱託員採用区分職種氏名昭和・平成年月（平成２７年１月１日現在生年月日ふりがな心理技術性別ふりがな写日生まれ歳）－〒 TEL （郵送先）（否連絡先 ① （）－）－携帯電話等（学学校名（学部学科名歴その前勤務先名称勤務内容在－）－学期年月から卒年中退昭和・平成年月まで卒見込年在学昭和・平成年月から卒年中退昭和・平成年月まで卒見込年在学雇用形態職アルバイト・その他在職期間歴（就職順に記入）アルバイト・その他アルバイト・その他アルバイト・その他実施機関年年月（月（～S・H 月（月）年月）年月）年月）年月）月月（月年取年月年年月）月年年年月年～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H 月（年～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H アルバイト・その他年～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H 月年～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H アルバイト・その他年～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H 資格・免許の名称間昭和・平成常勤・非常勤・パート・ S・H 格） ② 現在（最終）資真 (縦 4 ㎝×横 3 ㎝) 最近 3 ヶ月以内に撮影したもの（上半身脱帽の正面）写真裏面に氏名を記入してください。男・女現住所合 ※記入不要月（得日（S・H 年月）（S・H 年月）（S・H 年月）・免許等（P）特技特技・ボランティア歴などがあれば記入してください。健康状態（いずれかの□にレ印） □ 良好 □ 治療中等（）自己ＰＲ（重度知的障害者と心理職員の仕事の関係についてあなたの考えを書いてください。）重度知的障害者と心理職員申込書記入上の注意１黒のペン又はボールペンで記入漏れがないように記入してください。２表面の「合否連絡先」は、選考通過時の連絡時に使用します。連絡がつきやすい順番に①と②に電話番号を記入してください。（できる限り携帯電話等を含め２つ記入をお願いします。）３郵送により申込みをする場合には、封筒表面に「非常勤職員採用選考申込書在中」と赤字で明記のうえ、簡易書留で送付してください。（簡易書留で送付しなかった場合の事故については、責任を負えません。）