整理番号 ※記入不要 杉並区非常勤職員採用選考申込書 嘱託員 採用区分 職 種 事 務 ※ 写 ふりがな 氏 性 別 名 昭和・平成 年 月 （平成 29 年 4 月 1 日現在 生年月日 ふりがな 男・女 日生 歳） 〒□□□－□□□□ 現 住 所 TEL （郵送先） （ 合 格 時 連 絡 先 ① （ ） － ） － 歴 携帯等 （ ） － （ ） － ② 学 校 名 学 学部学科名 現在（最終） その前 勤務先名称 勤務内容 在 学 期 年 月 から 卒 年中退 昭和・平成 年 月 まで 卒見込 年在学 昭和・平成 年 月 から 卒 年中退 昭和・平成 年 月 まで 卒見込 年在学 雇用形態 アルバイト・その他 職 在職期間 アルバイト・その他 格 資格・免許の名称 年 年 年 年 年 ～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H アルバイト・その他 年 ～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H アルバイト・その他 年 ～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H アルバイト・その他 年 ～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H アルバイト・その他 年 ～S・H 常勤・非常勤・パート・ S・H 歴 （ 就 職 順 に 記 入 ） 間 昭和・平成 常勤・非常勤・パート・ S・H 資 真 (縦 4 ㎝×横 3 ㎝) 最近 3 ヶ月以内に 撮 影 し た も の （上半身脱帽の正面） 写真裏面に氏名を 記入してください。 年 年 ～S・H 年 取 実施機関 月 月（ 年 月） 年 月） 年 月） 年 月） 年 月） 年 月） 月 月（ 月 月（ 月 月（ 月 月（ 月 月（ 得 日 （S・H 年 月） （S・H 年 月） （S・H 年 月） ・ 免 許 等 パソコンの操作について（いずれかの□にレを入れてください。） ◆Word、Excel （□使いこなせる □普通に使える） ◆Access （□使いこなせる □普通に使える □自信がない） ◆その他に操作ができるもの（ 特 ） 特技・ボランティア歴などがあれば記入してください。 技 健康状態 （いずれかの□にレ印） □ 良好 □ 治療中等（ ） 自 己 Ｐ Ｒ 杉並区は、住み良い地域づくりの一環として、町会・自治会や地域区民センター協議会等の事業活動への支 援を通し、地域団体間のネットワーク化を推進しています。このことについて、あなたの考えをお書きくだ さい。 地 域 団 体 の ネ ッ ト ワ | ク 化 に つ い て 申込書記入上の注意 １ 黒のペン又はボールペンで記入もれのないよう記入してください。 ２ 表面の「合格時連絡先」は、選考通過時の連絡に使用します。連絡が付きやすい順番に①と②に電話番号を記 入してください。（携帯電話等を含め２つ以上お願いします。） ３ 郵送により申込をする場合は、封筒表面に「非常勤職員採用選考申込書 在中」と赤字で明記のうえ、 簡易書留で送付してください。（簡易書留で送付しなかった場合の事故については責任を負えません。）
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