社会福祉法人東京武尊会
武尊塾
サポーター会員申込書
私は、武尊塾の運営に賛同し、無償のサポーター会員（講師・調理員・その他支援）に
申込みいたします。
※いずれかに○を付けてください。
申込日
平成
年
月
フリガナ
氏
名
生年月日
㊞
M・T
S・H
〒
年
月
日生
性別
男・女
−
自宅住所
都・道
府・県
TEL
携帯電話
FAX
E メール
勤務先
（通学先）
勤務先
〒
（通学先）
住 所
TEL
−
都・道
府・県
E メール
※申込書に記載された個人情報に関しては、運営管理の目的のみに利用させていただきます。
＜提出先＞
社会福祉法人東京武尊会 武尊塾
東京都青梅市東青梅三丁目22-4 東京武尊会館
TEL：0428-20-0770
FAX：0428-20-0775
日