登録情報変更届
20
年
月
日
一般社団法人日本人類遺伝学会
理
事
長
殿
以下の通り、変更がありましたので、届け出ます。
会員番号
ふり
がな
氏
名
連絡先及び郵送物送付先
１．勤務先
２．自宅住所 （どちらかに○を付けてください。）
＊変更のある項目の□にチェックをしてご記入ください。
〔旧〕
□氏
〔新〕
名
➠
□勤 務 先
➠
□所属部署
➠
□所 在 地
〒
〒
➠
□電話番号
➠
□FAX 番 号
➠
□メールアドレス
➠
□自宅住所
〒
〒
➠
□電話番号
➠
□FAX 番 号
➠
□メールアドレス
➠
□そ の 他
➠
連絡欄：