第１号様式 1 2 3 4 多摩市在住・在勤・在学　利用者登録申込書　( あて先) 多摩市立図書館長殿＜確認事項＞利用者カードの有効期限は５年間です。返却期限を厳守してください。返却期限を守らない場合は、貸出・予約の利用ができなくなります。登録内容に変更が生じた場合は、届け出が必要です。図書館で送付する郵便物等が届かない場合は、図書館が住民基本台帳等の情報を得て、通知します。貸出資料を紛失、破損、汚損した場合は、原則として現物で弁償していただきます。新規　・　変更　・　再発行　・　更新フリガナフリガナしめい氏名申込日平成年生 1　明治年月 2　大正日 3　昭和 4　平成月年日月日自宅電話番号その他連絡を希望する電話番号携帯　勤務先　その他（　）（　）（　） ※電話番号を２つ以上登録される方は、右記に連絡の順番を記入してください〒自宅携帯勤務先その他－市住所丁目ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ・ﾋﾞﾙ名番地部屋番号通勤・通学先（住所が多摩市以外の方はご記入ください）　通学の方はご記入ください卒業予定年月日 □通勤　□通学名称年月日卒業見込み所在地多摩市電話　－　－帰省先（帰省先のある方はご記入ください）　(〒 ― ）住　所電話　－　－職員記入欄登録時の確認書類　受付日平成　年　月　日本人の住所・氏名・生年月日の３点が確認できる書類。複数必要な場合もあります。 ※在学の方は、生徒手帳・学生証で、在勤の方は、社員証等で、在学の資格、在勤の資格も確認してください □運転免許証　□住民基本台帳カード □健康保険証 □パスポート □学生証 □社員証 □キャッシュカード　□クレジットカード □最近３ヶ月以内の公共料金支払い済み書　□診察券 □ その他（　））登録資格 □在住　□在勤　□在学　□ＨＳカード番号 □新規　□変更 □再発行□更新 9 館長企画運営係長本館担当仮登録本登録各館長確認各館担当 H.27.1