医誠会病院　健康運動支援課
リハビリテーション科　主催
【無料】健康運動教室　参加申込書
申込日： 平成27年　月　日
フリガナ
氏　名
〒
自宅住所
連絡先
電話
ＦＡＸ
申込完了時の連絡方法についてご希望の項目に☑を付けてください
申込完了の
通知方法
電話での申込完了連絡を希望する
FAXでの申込完了連絡を希望する
その他　特記事項
上記の個人情報をお預かりいたしますが、上記内容は健康運動教室の運営に必要な範囲でのみ
利用し、上記目的以外では一切使用いたしません。お預かりした個人情報は厳重に管理し、
外部に漏えいすることのないよう細心の注意を払ってお取扱いすることをお約束いたします。