　平成２７年度ロイヤルルーム会員申請書(個人) 平成　年　月　日（〒　－　写真現住所）ふりがな生　年大正・昭和・平成氏　名月　日職　業ダイレクトメール送付可　・　送付不可お車のご利用有　・　無年　月　日　満　歳連絡先ＴＥＬ自宅　・　携帯　・　勤務先－－メールアドレス PC　・　携帯 @ 車両ナンバー添付書類 ①運転免許証又は住民票の写し ②証明写真２枚（上半身脱帽）　※うち１枚は本申請書貼付尼崎市暴力団排除条例に基づく誓約事項尼崎市暴力団排除条例（平成２５年尼崎市条例第１３号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団排除に協力するため、条例第７条第１項及びロイヤルルーム会員会則（以下「会則」という。）第６条第１項第７号の規定に基づき、以下のとおり誓約します。 □　私は条例第７条第１項に規定する暴力団等に該当しません。また、該当する者を同伴させません。 □　本施設の利用や行為によって、暴力団を利することはありません。（なお、申請者が暴力団等である疑いがあるときその他必要があると認めるときは、条例第７条第２項及び会則第６条第３項の規定に基づき、当該申請者が暴力団等であるかどうかについて、尼崎南警察署長に照会することがあります。）その他の誓約事項 □　会員資格の利用において以下の事項を遵守することを誓約します。・設備及び備品類は、大切に使用します。・利用マナーを守り、他の利用者に不快感を与えるような服装及び言動は行ないません。・動物、危険物などは、持ち込ません。・法令により禁じられている行為はいたしません。・その他会則を遵守します。上記のとおり相違なく、「ボートレース尼崎ロイヤルルーム会員」の申し込みをします。なお、上記誓約事項に違反したことにより生じたトラブル等については、私が一切の責任を負います。署名