申請書送付申込書

平成　年　月　日
北広島市長　様
高齢者向け給付金の申請書の送付を申し込みます。
〒
－
住　所
（　）
電話番号
生　年　月　日
（フリガナ）
氏　名
明治・大正・昭和
㊞
年　月　日
同一世帯内にいる方を代表して申請する場合は、下記に世帯員等の氏名、生年月日をご記入ください。
（フリガナ）
世
明治・大正・昭和
1
氏　名
帯
（フリガナ）
氏　名
（フリガナ）
等
年　月　日
生　年　月　日
明治・大正・昭和
2
員
生　年　月　日
年　月　日
生　年　月　日
明治・大正・昭和
3
氏　名
年　月　日
※ 記入欄が足りない場合は、この申請書を複写してご利用ください。北広島市のホームページからもダウンロードできます。
申込書送付先
〒061-1192
北広島市中央４丁目２番地１北広島市役所　福祉課給付金担当
電話　011-372-3311（内線794、795）
※申込書を直接提出する場合は、市役所向かいの大谷木材ビル（サンワドーの入っている建物）2階の
給付金担当窓口へお持ちください。
この書類は高齢者向け給付金の申請書の送付を申し込むためのものです。
給付金を受領するためには、申請書等の提出後、支給資格の審査が必要になります。
市は審査を行った後、申請者・世帯員等について支給または不支給を決定し、申請者
へ通知します。

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