別記様式第 9 号（第 11 条関係） 阿 蘇 地 域 世 界 農 業 遺 産 ロ ゴ マ ー ク 利 用 許 諾 申 請 書 （ 事 業 者 登 録 不 要 分 ） 平成２７年〇月○○日 阿蘇地域世界農業遺産推進協会会長 様 （申請者）は、阿蘇地域世界農業遺産ロゴマーク（以下「ロゴ」という。）を利用したいので、 それらの利用に関する規程に定める内容を承諾のうえ、下記及び添付書類のとおり申請します。 記 申請者が個人の場合は空欄です。 ○申請者 〒123－4567 住 所 阿蘇市一の宮町〇○－△△ ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ｱｿｼﾞｱｽ （フリガナ） 株式会社 阿蘇ジアス 法人／団体名 ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ ｸﾏﾓﾄ （フリガナ） 申請者氏名 法人／団体の代表者職氏名 ﾀﾛｳ 代表取締役社長 熊本 太郎 押印をお願いします。 印 ○担当者連絡先（本申請又は各種調査に係る窓口） ※利用許諾申請に係る連絡先となりますので責任ある回答のできる方をご記入ください。 （フリガナ） 所属名 住 所 電話番号 e-mail アドレス ｴｲｷﾞｮｳﾌﾞ 営業部 （フリガナ） 職氏名 ﾌﾞﾁｮｳ ｸﾏﾓﾄ ｼﾞﾛｳ 部長 熊本 二郎 〒 同上 0967－○○－△△▲▲ FAX 番号 0967－○○－○○○○ ○○○○ 個人の方は、電話、FAX、メールアドレス等を記載してくださ い。 （ない場合は空欄で構いません） ○ロゴ利用申請の対象物及び利用期間 利用申請の対象物 阿蘇○○米、阿蘇○○ソース の名称・目的など 上記商品販促用パンフレット 農産物名や商品名等を記載してください。 （例）トマト、キュウリ、米など （商品名等） □商品への利用（食品以外） 利用申請の対象物 の種別 商品以外への利湯がある場合、忘れずに ㇾ □商品への利用（食品） 記載してください。 ㇾ □商品以外への利用（広告、看板、販促グッズ、配布物等） □その他（ ） ㇾ □ 利用許諾の日から５年間 □ 平成 利用期間 年 月 日 ～ 平成 日 合計 に利用期間を記載してください。 販売又は利用される場所 利用申請の対象 カラー／ 製造予定 予定価格 物の名称 サイズ 個数 （税込単価） （個数×価格） 阿蘇○○米 5 ㎏入り 1000 2,500 円 2,500,000 阿蘇○○ソース 300g 入り 1000 800 円 2000 － 800,000 A4 版カラ ―両面 月 最長５年間です。フェアなど短い場合は下 ○ロゴ利用申請の対象物詳細 販促パンフ 年 － ※注意事項 ◎利用規程第 10 条で禁止する利用 はできません。 ◎海外での利用は別に届出が必要 です。 【販売、配布、展示等される場所】 ※該当する□にチェックを入れてくだ さい 記載可能な範囲で記載してください。 農産物等で販売個数や価格が未定な場合 は、空欄でも構いません。 □全国（インターネット販売除く） ㇾ □熊本県内 ㇾ □熊本県外 →□北海道 販売予定エリアにチ →□東北 ェックをお願いしま →□関東 す。 →□中部 ㇾ →□関西 →□中国 →□四国 →□九州（熊本県除く） ㇾ →□福岡県 →□佐賀県 →□長崎県 →□大分県 →□宮崎県 →□鹿児島県 →□沖縄県 □インターネット販売 ＊ロゴ利用状況のわかる資料（デザイン図・写真等）を添付してください。
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