広告スポンサー仮登録FAX申請書 Ver,1.0

メディポタウン広告スポンサー仮登録申請書
広告掲載までの流れ
広告スポンサー仮登録
申請フォーム QRコード
１、仮登録申請
本申請書を記入の上、FAXをしていただくか、下記URLよりオンライン仮登録申請を
していただくと共に、「広告スポンサー登録費」5,400円（税込）をお振込み下さい
申請フォームURL： https://pro.form-mailer.jp/fms/3fcd8a7e76444
スポンサー登録費には、事前審査費用、広告製作費（１回分）、メディポストア出店料
（メディポストアで販売できる商品がある場合）が含まれます
お振込先　◇ゆうちょ銀行から送金の場合、　記号：10800　番号：16500431
◇その他の金融機関から振込みの場合、　ゆうちょ銀行　ゼロハチハチ支店　普通　口座番号 1650043
共に口座名義は、「デジタル情報サービス」です　※「振込み控」を添付する必要はございません
２、事前審査
本サービスでは、違法な商品、アダルト関連商品、その他当社が本サービスに適さないと判断した
商品の販売、及び宣伝はできません　その場合、広告スポンサー登録費用は全額返金致します
３、スポンサーID発行、広告内容打ち合わせの後、ご契約
広告内容、料金、広告掲載開始日等を決定します
４、広告掲載開始
申　請　日
スポンサー
登録名
担当者様
お名前
平成　26 年　月　日
フリガナ
（個人の場合）生年月日
フリガナ
西暦　年　月　日
〒　住　所
登録コード
フリガナ
-　県・都
府・道
ＦＡＸ
連絡先電話番号ー　－
メールアドレス
－　－　＠
携帯電話のメールアドレスを利用される方は、「 @medipo-town.jp 」からのメールを受信できるように設定して下さい
広告スポンサー登録費入金情報　お振込期日：
月　日　お振込名義：
1
※ 法人の場合、当社が必要と判断した場合、登記簿謄本の提出をお願いする事がございます
※ 個人の場合、ご契約の際に身分証明証の提出をお願いします 18歳以上が登録可能です
広告宣伝したい商品やサービスをなるべく具体的に記入して下さい
FAXは家庭用ではなくコンビニ等の
業務用の FAXの使用をお願いします
株式会社デジタル情報サービス
〒107-0062 東京都港区南青山2-12-15 南青山二丁目ビル5F
TEL 03-4570-0822
送付先ＦＡＸ番号：
e-mail： [email protected]
03 - 6862 - 6166
〔Ver, 1.1〕

Download Report